五起重大火灾典型事故警示
警示案例一
2018年6月1日17时52分许，达州市通川区西外镇塔沱市场好一新商贸城发生一起火灾事故，过火面积约51000平方米，造成1人死亡、直接经济损失9210余万元。
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事故原因
一、直接原因
1．火灾发生原因
好一新商贸城负1楼冷库3号库内租户朱雪东自行拉接的自西向东第三根铁丝上的照明电源线短路引燃下方的香蕉外包装纸箱。
2．火灾蔓延扩大原因
（1）建筑体量大，商品种类繁多。
（2）火灾荷载大，内部结构复杂。
（3）火势发展多变，形成多点蔓延。
（4）消防通道、疏散通道堵塞，未设置防火分隔装置。
二、间接原因
1．好一新集团违法建设问题突出，事故隐患长期存在，主体责任不落实，安全管理混乱。
（1）好一新集团超规划红线建设。
（2）好一新集团超规模建设。
（3）好一新集团随意更改设计，违法违规占用消防通道改建商铺。将地面一层部分疏散通道违规改建为商铺，共242间，面积2480余ｍ2。擅自占用消防通道，取消东侧消防车道。
（4）好一新集团违法先建后批。
（5）好一新集团违法将改建地下冷库工程的工艺设计、安装承包给无制冷工艺设计和安装资质的达州市杰欣安装有限公司实施。
（6）好一新集团在市场功能变更后（由农副产品批发变更为小商品批发市场），未对建筑设计、消防设计作相应变更。改建地下冷库工程一直未进行建筑工程防火设计审核和验收，也未办理施工图审查、工程质量安全监督备案和竣工验收。负1楼东侧原设计为水果交易区（现为冷库）的位置，新增 1489ｍ2，没有重新核算防火分区（原防火分区为 1953ｍ2和 1900ｍ2，均为设计上限）、疏散宽度。竣工图中在相同区域的消防防排烟图、消防报警图、消火栓布置图均为空白图纸。地下室在每个防火分区都应有直通室外的楼梯，东侧建筑沿外墙没有直通室外的疏散楼梯，消防人员难以进入东侧地下室进行灭火。防火设计的缺失成为该区域的事故隐患。
（7）好一新集团安全生产主体责任落实不到位。集团有员工400多人，外包服务人员200多人，共计超过600人，没有设立专业的安全管理机构（设立安保部，负责安全和保卫工作）。好一新商贸城公司（包含商贸城、塔沱市场）从业人员众多，含租户等超过3000人，也没有设立专门的安全管理机构；无安全生产责任制、事故隐患排查整改制度等规章制度；安全教育培训、应急演练等工作不到位；安全检查流于形式，对长期存在的事故隐患排查整治不力。
（8）好一新集团安全管理混乱，隐患排查治理不到位。该集团对省政府第85期工作通报中涉及的好一新商贸片区物流仓储集中区域火灾隐患置若罔闻，致使通报的隐患长期未得到整改。商贸城租户朱雪东安全意识淡薄，违规在冷库内私拉乱接电线，安全检查人员虽有发现但没有采取有效措施进行制止，未从根本上彻底消除长期存在的火灾隐患。
2．政府相关部门对违法建设、消防安全等监管责任落实不到位。
3．属地政府监管责任落实不到位。
警示案例二
2018 年 8 月 25 日 4 时 12 分，位于哈尔滨市松北区的哈尔滨北龙汤泉休闲酒店有限公司（以下简称北龙汤泉酒店） 发生重大火灾事故，造成 20 人死亡、23 人受伤，过火面积 约 400 平方米，直接经济损失 2504.8 万元。
事故原因
一、事故直接原因
1．起火原因
经过现场勘验、调查询问、现场指认、视频分析及现场实验等工作,认定起火原因是二期温泉区二层平台靠近西墙北侧顶棚悬挂的风机盘管机组电气线路短路，形成高温电弧，引燃周围塑料绿植装饰材料并蔓延成灾。
2．火灾蔓延扩大原因
（1）火灾发生前一日，北龙汤泉酒店三层客房领班张磊使用灭火器箱挡住 E 区三层常闭式防火门，使其始终处于敞开状态。起火后，塑料绿植装饰材料燃烧产生的大量含有二氯乙烷、丙烯酸甲酯、苯系物等有毒有害物质的浓烟，迅速通过敞开的防火门进入 E 区三层客房走廊，短时间内充满 整个走廊并渗入房间，封死逃生路线，导致楼内大量人员被有毒有害气体侵袭，很快中毒眩晕并丧失逃生能力和机会。
（2）酒店室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无压力水，自动灭火系统处于瘫痪状态。
（3）起火后，北龙汤泉酒店员工陈淑春便第一时间发现火情，随后工程部经理巩永利、保安员宋大勇、保安队长 张立彬、消控员吕永胜等均确认火情，但酒店工作人员仅层层上报领导，均未在第一时间拨打报警电话。厨师周中宝报警时，已是酒店发现火情 9 分钟后，延误了最佳灭火救援时间。
二、事故间接原因
1．北龙汤泉酒店消防安全管理混乱，消防安全主体责任不落实。
北龙汤泉酒店法律意识缺失、安全意识淡漠，自酒店开始建设直至投入使用，始终存在违法违规行为，消防安全管理极为混乱，最终导致事故发生。
（1）消防安全责任和制度不落实。
北龙汤泉酒店未明确消防安全管理人、消防安全责任人及管理人员法律意识淡薄，在违法投入使用后，未履行消防安全职责，消防安全管理制度不健全。北龙汤泉酒店规定的巡查内容不符合防火巡查要求，且每天后半夜只有保安在凌晨 3 时巡查一次，不符合国家关于公众聚集场所在营业期间应当至少每两小时进行一次防火巡查要求。消控室值班工作不符合《建筑自动消防设施及消防控制室规范化管理标准》规定，不能满足每班至少设置 2 名值班员的要求。该酒店只有 2 名消控室值班员， 每班仅设 1 人，连续值守 24 小时，且承担巡查任务，巡查时消防控制室处于无人值守状态。火灾发生时，值班员吕永胜在消控室睡觉。
（2）未制定应急预案和开展应急演练，未对员工进行消防安全教育培训。
北龙汤泉酒店未制定灭火和应急疏散预案，未开展应急演练。未开展员工消防安全教育培训，员工不具备引导顾客逃生疏散和扑救初期火灾能力。火灾发生后，现场人员没有第一时间报警，没能及时疏散顾客。虽然设立了微型消防站，但现场人员不懂得消防器材使用方法， 未能成功扑救初期火灾。
（3）消防设施管理不到位，消防管网无压力水、自动灭火系统瘫痪。
北龙汤泉酒店消防水池储水量不足，补水控制阀被关闭，消防水池被挪作他用。消防增压泵组电气控制 柜处于“停止”模式。增压罐一个被挪作他用，一个无压力。室内外消火栓系统控制阀处于关闭状态，消火栓系统管网无 压力水。自动灭火系统压力开关输出线未接入喷淋泵组电气 控制柜和火灾自动报警系统。连接延时器、压力开关、水力 警铃的管路控制阀被关闭。过火区域大多数洒水喷头感温元 件动作，但无水喷出。
（4）未及时整改火灾隐患、未定期对消防设施进行检测、维护、保养。
北龙汤泉酒店消防控制柜、电气线路、消防管网等存在诸多隐患，大量使用易燃可燃材料进行装饰装 修，虽然消防监管部门多次下达行政整改指令，但该单位拒 不整改，且未对消防设施定期进行检测维修。
（5）酒店违法建筑结构不符合消防安全要求。
北龙汤泉酒店建筑违建部分属于违法工程，没有通过相关部门批 准、验收。其建筑结构不符合人员密集场所的安全需要，内部格局复杂，疏散通道混乱，各功能区间未设置有效防火分隔，存在重大消防隐患。
2．燕达宾馆违法组织改扩建和装修施工。
燕达宾馆租赁房屋后，未经批准违法组织改扩建和装修施工，未将消防 设计报公安机关消防机构审核。在原始建筑基础上，用彩钢板进行加高接层，并将各单体建筑采用钢结构进行连接，违建面积 11136.56 平方米。同时，将改扩建和装修工程分解，发包给不具备施工资质的个人。燕达宾馆违规建设过程中大 量使用易燃可燃材料进行装饰装修，电路敷设和电气设备选 型不符合规范要求，电气线路没有穿管保护，起火过程中电 气线路发生多次短路，设置的短路保护装置未有效动作。
3.吉林建银实业有限责任公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。
吉林建银实业有限责任公司受建银置业有限 责任公司委托管理其位于哈尔滨市太阳岛风景区房产。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺 失。在发现燕达宾馆对房屋进行改扩建未能提供改造方案和 审批手续后，既未制止也未向有关部门进行报告。
4.太阳岛风景区资产经营有限公司对产权房屋安全管理职责落实不到位。
未依法依规履行产权方安全管理责任， 对产权房屋安全管理缺失。未与燕达宾馆签订专门的安全生 产管理协议明确安全管理职责。发现燕达宾馆违法建设行为，既未制止也未向有关部门进行报告，且违反规定为燕达宾馆违法建设提供便利。
5.属地政府及相关部门监管责任不落实。
警示案例三
2018 年 10 月 28 日 17 时 25 分左右，位于滨海新区大港经济开发区安和路的中外运久凌储运有限公司天津分公司大港仓库发生火灾，过火面积 23487.53 平方米，事故未造成人员伤亡，直接经济损失（不含事故罚款）约 8944.95 万元人民币。
事故原因
一、直接原因
事故调查组根据有关专家现场勘验、视频分析、技术鉴定结果，经综合分析认定：久凌天津公司大港仓库 5 号仓库 501 仓间西墙北数第3根与第4根立柱之间上方的视频监控系统电气线路发生故障，产生的高温电弧引燃线路绝缘材料，燃烧的绝缘材料掉落并引燃下方存放的润滑油纸箱和塑料薄膜包装物，随后蔓延成灾。
二、火灾蔓延扩大原因
1.火灾发现及报警延误，前期处置不力。
从17时29分火灾自动报警联动控制器发出火灾报警信号至17 时 50 分向 119 指挥中心报警的 21 分钟内，于广有、杜海军等人未在第一时间采取有效措施扑救初期火灾，致使火灾扩大。
2.自动消防设施未启动，初期火灾未得到控制。
经查，火灾发生时自动消防设施设置在手动模式上，消防控制室值班人员未将手动模式转换为自动模式，导致自动喷水灭火系统和防火卷帘未启动，致使火势从 501 仓间蔓延至 5 号仓库的其它防火分区。
3.润滑油燃烧后形成流淌火，蔓延迅速。
火灾发生后，在持续高温作用下，润滑油桶破裂，引发润滑油燃烧，形成液体流淌火向四周蔓延。第一出动力量消防西环路中队到场时火势已突破 5 号仓库外壳,燃烧流淌的润滑油沿 5 号仓库北门外溢，蔓延至 4 号仓库及 3 号仓库。
4.风力大，燃烧猛烈。
火灾发生时，现场平均风力为 3 级，瞬时最大风力达 6 级，火势突破 5 号库外壳后，燃烧流淌的润滑油在风力作用下向 4、 3 号库蔓延，形成猛烈的立体式燃烧。
三、事故发生单位存在的主要问题
久凌天津公司消防安全主体责任不落实，未认真执行消防安全法律法规、国家标准。
1.仓储场所用电安全管理不到位。
久凌天津公司与天津锦腾科技发展有限公司 2012 年 4 月签订施工合同，投资建设大港仓库视频监控及网络和报警系统，2012 年年中工程完工，系统投入使用，并口头约定工程保修期为一年。保修期后至事故发生，久凌天津公司未对视频监控系统电气线路进行定期检查、检测，违反《仓储场所消防安全管理通则》（GA1131-2014）第 8.10 条①的有关规定。
2.违规设置建筑消防设施控制状态。
久凌天津公司作为大港仓库建筑消防设施使用单位，违反《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010）第 5.2 条第 3 款②的有关规定，在正常工作状态下，将自动喷水灭火系统和联动控制的防火卷帘等防火分隔设施设置在手动控制状态。
3.消防控制室部分值班人员无证上岗。
久凌天津公司使用精英保安公司提供的门卫室保安员作为消防控制室值班员。事故发生时，2 名值班人员均无证上岗，违反了《国务院办公厅关于印发消防安全责任制实施办法的通知》（国办发〔2017〕87 号）第15 条第 3 款①和《建筑消防设施的维护管理》（GB25201-2010） 第 5.2 条第 1 款②的有关规定。
4.未及时消除火灾隐患。
久凌天津公司大港仓库未及时消除仓储场所用电安全管理不到位、违规设置建筑消防设施控制状态、消防控制室部分值班人员无证上岗等火灾隐患，违反了《中华人民共和国消防法》第 16 条第 1 款第 5 项③的有关规定。
有关单位、属地政府及部门存在的主要问题。
中外运物流（筹）有限公司及中外运久凌储运有限公司监督管理责任落实不到位，隐患排查治理工作开展不力。
（1）中外运久凌储运有限公司作为久凌天津公司的上级公司，对久凌天津公司消防安全管理工作监督检查不深不细、流于形式，对久凌天津公司消防安全管理人员工作不负责任的行为失察。
（2）中外运物流（筹）有限公司对下属企业的生产经营管 理督促、指导不到位，对下属企业消防安全主体责任不落实、隐患排查治理工作不力等情况失察。
中朗公司作为久凌天津公司大港仓库产权方，消防安全管理职责不落实。
中朗公司违反《建设工程质量管理条例》（国务院令第 279号）第 49 条①的规定，未将建设工程竣工验收有关材料进行备案；违反《中华人民共和国消防法》第 16 条第 3 项②的规定，对君安公司未按要求履行《建筑消防设施检测委托合同》，近十个月未出具《消防设施检测报告》或《消防设施检测不符合项告知函》的情况不闻不问；未履行与久凌天津公司签订的《安全管理责任协议书》第 2 条和第 4 条③的有关职责，未对久凌天津公司租赁区域消防安全工作进行监督、检查和管理。
君安公司作为久凌天津公司大港仓库建筑消防设施维修保养、检测服务单位，未严格履行职责。
君安公司违反《社会消防技术服务管理规定》（公安部令第 136 号修订）第 27 条①的规定、未履行与中朗公司签订《建筑消防设施维护保养合同》乙方的权利和义务第 2 条②的约定，在每月的巡检过程中，发现久凌天津公司大港仓库违规设置建筑消防设施控制状态，未将情况如实记录在《中郎恒运（天津）实业有限公司建筑消防设施月检查记录表》中，而是始终对存在问题隐患项填报为合格；未履行与中朗公司签订《建筑消防设施维护保养合同》乙方的权利和义务第 1 条③的约定，没有每月向中朗公司提供月检查记录表，未按照每半年一次的要求对中朗公司控制室操作人员进行一次安全培训；未履行与中朗公司签订的 2017年度《建筑消防设施维护保养合同》，没有对久凌天津公司大港仓库建筑消防设施进行至少每年一次的年度检测。
精英保安公司派遣到久凌天津公司大港仓库消防控制室的人员未取得保安员证，不了解保安员应具备的消防安全基础知识，未履行保安服务公司法定职责。
**（总经理）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，缓刑考验期内依法实行社区矫正。 陈**（副总经理）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑二年，缓刑考验期内依法实行社区矫正。 王*（安全监管部经理）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，缓刑考验期内依法实行社区矫正。 李**（仓配一体化中心总监）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年，缓刑考验期内依法实行社区矫正。 程*（大港仓库经理）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年。 姜**（大港仓库行政主管）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年六个月。 刘*（大港仓库5号仓库管理员）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。 杜**（大港仓库保安，负责门卫工作及消防控制室的工作，不具备消防人员培训资质）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。 于**（大港仓库保安，负责门卫工作及消防控制室的工作，不具备消防人员培训资质）犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年。 姚*（安监部经理）犯重大责任事故罪，免予刑事处罚。
警示案例四
2018年12月17 日 11时许，商丘市城乡一体化示范区河南省华航现代农牧产业集团有限公司南厂区一栋闲置厂房，在违规气割作业过程中引发火灾，造成11人死亡、1人受伤，建筑物 过火面积3630 m²,直接经济损失1467万元。
一、直接原因
该起事故的直接原因为：
气焊切割作业人员张德安在不具备特种作业资质、未履行动火审批手续、未落实现场监护措施、未配备有效灭火器材的情况下，违规进行气焊切割作业，在切割金属管道时，引燃墙面保温材料并蔓延扩大，燃烧产生的高温有毒烟气导致11名人员死亡。
导致火灾蔓延扩大并造成人员伤亡的原因：
事故建筑墙体、顶板大量使用聚苯乙烯、聚氨酯等易燃可燃建筑保温材料。此类材料热解快、燃点低，被气焊作业引燃后，蔓延速度极快，同时产生大量高温、有毒烟气（一氧化碳、制化氢等）％导致被困人员死亡。
二、间接原因
1.河南省华航现代农牧产业集团有限公司
（1）起火建筑不符合相关规范要求。
起火建筑耐火等级不符合要求，大量使用易燃、可燃保温材料，未按标准设置消防设施。厂房及疏散走道未按规定设置排烟设施；闲置厂房与相邻厂房防火间距不符合防火间距要求；千盛食品有限公司租赁的猪蹄加工车间设有北、西两个安全出口，两个出口相距2m，不利于人员疏散气出口及其疏散通道未设应急照明灯、疏散指示灯、 出口标志灯。
（2）企业主体责任不落实。
华航农牧公司安全生产意识淡薄，安全生产法治观念不强，安全生产管理制度缺失，安全生产组织不健全，安全生产管理混乱，未按规定开展安全检查和隐患排查，安全生产资金投入不足，教育培训不到位。违规组织不具备安全生产条件的单位进行废弃管道、设备拆除，委托没有特种作业人员资质的漯河市日昇鑫贸易有限公司进行闲置厂房废弃管道、设备拆除。
（3）违法违规出租。
华航农牧公司与千盛公司建立了租赁关系，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，没有履行对动火作业过程监管责任气违法违规 出借转让生猪定点屠宰证。
2 .河南千盛食品有限公司
未建立安全生产管理制度，未开展日常安全检查和隐患排查；未对员工进行安全生产教育培训；未制定应急预案并开展应急疏散演练。
3 .漯河市日昇鑫贸易有限公司
介绍无资质人员进行气割作业活动；未对作业人员进行安全教育。
警示案例五
2019年9月29日13时10分许，位于浙江省宁海县梅林街道梅林南路195号的宁波锐奇日用品有限公司发生重大火灾事故，事故造成19人死亡，3人受伤，过火总面积约1100㎡，直接经济损失约2380.4万元。
事故原因
一、直接原因。
该起事故的直接原因是锐奇公司员工孙常松将加热后的异构烷烃混合物倒入塑料桶时，因静电放电引起可燃蒸气起火并蔓延成灾。
二、间接原因。
1.锐奇公司安全生产主体责任不落实。
（1）违规使用、存储危化品。
事故企业生产工艺未经设计，违规使用易产生静电的塑料桶灌装非极性液体化学品，加工过程中多次搅拌产生并积聚静电；违规使用没有温控、定时装置的电磁炉和铁桶加热可燃液体原料，产生大量可燃蒸气，因静电放电引起可燃蒸气起火；违规将甲醇、酒精等易燃可燃危化品及异构烷烃等其他化学品存储在不符合条件的厂房西侧建筑一楼内。
（2）建筑存在重大安全隐患。
厂房建筑为违法建筑，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自违法翻建、投入使用；厂房耐火等级低，楼板为钢筋混凝土预制板，结构强度低，多次爆炸后，部分楼板坍塌，导致内攻搜救行动受阻；厂房窗口违规设置影响人员逃生的铁栅栏，厂区内违规搭建钢棚导致高温烟气迅速向楼内蔓延扩大，仅有的一个楼梯迅速被高温烟气封堵，导致人员无法逃生。
（3）安全生产管理混乱。
企业负责人未有效落实安全生产主体责任，未及时组织消除生产安全事故隐患。建筑内生产车间和仓库未分开设置，作业区域内堆放大量易燃可燃物。企业未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织开展消防安全疏散逃生演练，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划。
（4）安全生产意识淡薄。
企业负责人重效益轻安全，安全生产工作资金投入不足，各项基础薄弱。企业违规租用不具备安全生产条件的厂房用于生产日用化工品，未在事故发生第一时间组织人员疏散逃生。
2.宁海县裕亮文具厂违法建设、非法出租。
（1）宁海县裕亮文具厂在2014年了月完成厂房的违法翻建，未办理规划审批、施工许可、消防验收等手续，擅自投入使用。
（2）宁海县裕亮文具厂将不具备安全生产条件的厂房出租给锐奇公司从事生产。
（3）宁海县裕亮文具厂未及时发现和报告锐奇公司违规使用、贮存危化品生产等违法行为。
3.地方政府安全生产监管职责落实不力。
4.中介技术机构服务流于形式。
宁海县同创安全技术咨询有限公司作为中介技术机构，未有效落实第三方服务安全生产检查工作要求，对锐奇公司开展的安全生产检查走形式、不全面，未及时发现和报告存在的安全风险隐患。
占用防火间距加建“顶盖”危害很大：
圈占消防车通道影响消防救援：救援难度极大，不利于营救被困人员、进行内攻灭火…
导致安全出口在首层不能直通室外：安全疏散距离长，高温烟气集聚，威胁逃生人员安全…
导致防火分区面积增大，容易导致火烧连营，烟气向建筑各个角落扩散…
第十六条 机关、团体、企业、事业等单位应当履行下列消防安全职责：
（一）落实消防安全责任制，制定本单位的消防安全制度、消防安全操作规程，制定灭火和应急疏散预案；
（二）按照国家标准、行业标准配置消防设施、器材，设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保完好有效；
（三）对建筑消防设施每年至少进行一次全面检测，确保完好有效，检测记录应当完整准确，存档备查；
（四）保障疏散通道、安全出口、消防车通道畅通，保证防火防烟分区、防火间距符合消防技术标准；
（五）组织防火检查，及时消除火灾隐患；
（六）组织进行有针对性的消防演练；
（七）法律、法规规定的其他消防安全职责。
单位的主要负责人是本单位的消防安全责任人。
第十七条 县级以上地方人民政府消防救援机构应当将发生火灾可能性较大以及发生火灾可能造成重大的人身伤亡或者财产损失的单位，确定为本行政区域内的消防安全重点单位，并由应急管理部门报本级人民政府备案。
消防安全重点单位除应当履行本法第十六条规定的职责外，还应当履行下列消防安全职责：
（一）确定消防安全管理人，组织实施本单位的消防安全管理工作；
（二）建立消防档案，确定消防安全重点部位，设置防火标志，实行严格管理；
（三）实行每日防火巡查，并建立巡查记录；
（四）对职工进行岗前消防安全培训，定期组织消防安全培训和消防演练。